Оценка чувствительности и специфичности в ранней стадии артрита при подагре: ультрасонографические изменения гиалинового хряща.

Введение

Диагностика подагрического артрита (ПА) остается актуальной проблемой ревматологии в связи со сложностью дифференциального диагноза в ранней стадии болезни [1]. У части больных в дебюте заболевания отсутствуют некоторые типичные признаки ПА, такие как поражение плюснефаланговых суставов стоп, характерная приступообразность эпизодов артрита, подкожные тофусы, рентгенологически определяемые внутрикостные кисты и значительная гиперурикемия. Довольно часто синовиальный выпот в воспаленных суставах бывает очень скудным, что не позволяет собрать синовиальную жидкость для последующего анализа в поляризационном свете. В ряде случаев наблюдаются атипичные формы ПА: ревматоидоподобная - с симметричным поражением мелких суставов кистей и стоп, и псевдосептическая – в виде моноартрита одного из крупных суставов [2].

     С внедрением в клиническую практику высокочастотных сонографических датчиков (18-22 МГц) появилась возможность изучать структуру гиалинового хряща как крупных, так и мелких суставов. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) в гиалиновом хряще можно обнаружить гиперэхогенные включения различного строения, которые представляют собой солевые депозиты. Известно, что депозиты линейной формы, иногда имитирующие двойной контур кости, характерны для отложения в хряще солей мочевой кислоты [3,4]. Хотя данный сонографический признак был включен в 2015 году в систему классификационных критериев подагры [5], его значение в дифференциальном диагнозе раннего артрита изучено недостаточно.

Цель и задачи.

Оценить специфичность и чувствительность факта обнаружения при УЗИ линейных гиперэхогенных включений в дифференциальной диагностике раннего ПА, в сравнении с остальными специфическими симптомами подагры.  

Материалы и методы.                                                                

       Проведен анализ данных обследования 119 больных артритами с длительностью симптомов до 6 месяцев на этапе дифференциального диагноза. В дальнейшем диагноз подагры был впервые установлен у 32 больных, соответствовавших классификационным критериям Американской коллегии ревматологов/Европейской антиревматической лиги (ACR/EULAR) 2015 года. У 28 больных был выявлен остеоартроз (ОА), у 28 – ревматоидный артрит (РА) и у 16 – псориатический артрит (ПсА). У остальных 8 пациентов для уточнения диагноза потребовался длительный период (более 3 месяцев), в связи с этим они не были включены в анализ. Еще у 7 пациентов были выявлены сочетания ПА с ОА и РА с ОА, они также не были включены в дальнейший анализ. В исследование не включались больные с инфекционными и паранеопластическими артритами.

         Среди больных подагрой было 26 мужчин и 6 женщин, их возраст варьировал от 24 до 63 лет, подкожные тофусы определялись у 8 больных (25,0%). В воспалительный процесс чаще других вовлекались: плюсне-фаланговые - у 23 больных (71,9 %), голеностопные – у 27 (84,3%), коленные суставы – у 15 (46,9%). У всех больных наблюдались признаки воспалительного процесса в суставах со значительно выраженным болевым синдромом, припухлостью и ограничением движений. Артрит у большинства больных (28 из 32) носил явно выраженный мигрирующий характер, у 18 пациентов (56,3%) боль при атаке подагры достигала максимума в течение первых суток, у 27 больных (84,4%) артрит сопровождался затруднениями при ходьбе из-за болевых ощущений. После применения нестероидных противовоспалительных препаратов у 24 больных (75%) артрит был купирован в течение 2 недель. Уровень мочевой кислоты варьировал от 290 до 814 мкмоль/л. Повышение уровня мочевой кислоты от 360 до 480 мкмоль/л наблюдалось у 15 больных (46,9%), от 480 до 600 мкмоль/л – у 9 (28,1%), а более 600 мкмоль/л – у 2 (6,3%). У 5 больных (15,6%) уровень мочевой кислоты был менее 360 мкмоль/л. При рентгенографии пораженных суставов внутрикостные кисты определялись у 7 больных (21,9%). СОЭ у больных ПА варьировала от 23 до 54 мм/час по Вестергрену (в среднем – 39,4 мм/час), а уровень С-реактивного белка (СРБ) – от 4,3 до 74,8 мг/л (в среднем – 23,4 мг/л). У 3 больных ПА было повышено содержание ревматоидного фактора (РФ) (от 18 до 43 МЕ), антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) не определялись. Пункция воспаленного сустава с эвакуацией синовиальной жидкости была проведена у 6 больных ПА в случаях наличия суставной жидкости, визуализируемой при УЗИ. У всех этих больных были выявлены при поляризационной микроскопии кристаллы мочевой кислоты.

           23 больных соответствовали классификационным критериям ACR ОА коленных суставов [6] и 10 – для ОА суставов кистей [7]. Рентгенологические изменения суставов у 19 больных соответствовали I, у 9 -II стадии по Келлгрену. Среди больных ОА было 12 мужчин и 16 женщин, средний возраст – 62,2 года. При первичном обследовании синовит плюсне-фаланговых суставов и межфаланговых суставов стоп отмечался у 8 (28,6 %), пястно-фаланговых и межфаланговых суставов кистей – у 7 (25,0%), голеностопных суставов – у 3 (10,7%), коленных суставов – у 17 больных ОА (60,7%). У 1 больного тест на РФ слабоположительным (24,2 МЕ), повышение уровня СРБ определялось у 3 пациентов (до 9,5 мг/л), а СОЭ – у 2 (до 32 мм/час).

           Диагноз РА устанавливался согласно классификационным критериям ACR/EULAR 2010 года [8]. Среди 28 больных РА было 22 женщины и 6 мужчин, в дебюте заболевания: пястно-фаланговые суставы были поражены – у 13 (46,4%), проксимальные межфаланговые суставы кистей – у 17 (60,7%), плюсне-фаланговые суставы – у 4 (14,3%), проксимальные межфаланговые суставы стоп – у 1 (3,6%), коленные – у 6 (21,4%), голеностопные – у 1 (3,6%), лучезапястные суставы – у 2 больных (7,2%). У 21 больного были выявлены костные эрозии (у 20 - при УЗИ, у 4 при рентгенографии). Уровень СРБ у больных РА варьировал от 4,1 до 68 мг/л, СОЭ – от 11 до 47 мм/час по Вестергрену. РФ был выявлен у 12 больных (42,9%), а АЦЦП – у 11 (39,3%).    

       Диагноз ПсА был подтвержден у 16 пациентов классификационными критериями CASPAR (Classification of Psoriatic Arthritis) [9]. Среди них было 10 мужчин и 6 женщин. Средний возраст больных – 48,2 лет. В начале болезни: проксимальные межфаланговые суставы кистей – были поражены у 3 (18,8%), дистальные межфаланговые суставы кистей – у 2 (12,5%), межфаланговые суставы стоп – у 5 (31,3%), коленные – у 12 (75,0%), голеностопные – у 2 (12,5%), локтевые суставы - у 4 больных (25,0%). Уровень СРБ при ПсА варьировал от 1,3 до 13,2 мг/л, СОЭ – от 4 до 36,2 мм/час по Вестергрену.

           Следует отметить, что у некоторых больных с дебютом воспалительных заболеваний суставов также наблюдались клинико-рентгенологические и сонографические признаки, характерные для длительно существующего ОА, не влиявшего на симптоматику суставного синдрома.  

       УЗИ проводилось линейным датчиком (частота -18 МГц) с использованием аппарата MyLab 50 и дополнялось допплеровским исследованием с частотой импульсов 6,6 МГц. За сонографически определяемые депозиты солей мочевой кислоты принимались дискретные линейные гиперэхогенные образования (см. рис. 1 и рис. 2), расположенные вдоль линии кости, не выходящие за границы гиалинового хряща, которые имитировали двойной контур кости и не исчезали при разных углах наклона датчика [10].

Чувствительность и специфичность разных диагностических критериев ПА (наличие линейных гиперэхогенных включений в гиалиновом хряще, подкожных тофусов, гиперурикемии) определялись по следующим формулам: Чувствительность = А/А+С. Специфичность = D/B+D, где A – количество больных с подтвержденным диагнозом подагры, имевших данный признак (истинноположительные результаты), B – количество больных с другими заболеваниями суставов, имевших данный признак (ложноположительные результаты), C – количество больных с подтвержденным диагнозом подагры, не имевших данный признак (ложноотрицательные результаты), D – количество больных с другими заболеваниями суставов, не имевших данный признак (истинноотрицательные результаты).

Полученные данные были внесены в компьютерную программу Statistica 6.0 (StatSoft, США) для последующей статистической обработки. Различия оценивались по критерию Манна-Уитни p < 0,05.

       Результаты.

         Солевые депозиты в гиалиновом хряще хотя бы одного из пораженных суставов были выявлены при УЗИ у 28 больных ПА (87,5%).

Как правило, их обнаружение сопровождалось наличием сонографических признаков синовита в виде утолщения синовиальной оболочки, появлением иногда множественных допплеровских сигналов при использовании энергетического или цветового допплера, свидетельствовавших о повышении кровотока в синовиальной оболочке, а также накоплением небольшого количества жидкости в полости крупных суставов.    

При УЗИ суставов солевые депозиты в гиалиновом хряще при ОА были обнаружены у 3 (10,7%), и при ПсА - у 1 больного (6,3%); при РА они не выявлены. У этих 4 пациентов уровень мочевой кислоты в сыворотке крови варьировал от 311 до 387 мкмоль/л.

У больных, не имевших подагры был проведен также других признаков, включенных в комплекс классификационных критериев подагры ACR/EULAR в 2015 году.

У 1 больного ПсА до установления диагноза некоторые кожные элементы классифицировались как подкожные тофусы (6,3%). При рентгенографии пораженных суставов (преимущественно в суставах кистей и стоп) изменения субхондральной кости классифицировались рентгенологами как внутрикостные кисты у 4 больных РА (14,3%), 2 больных ОА (7,1%) и 2 больных ПсА (12,5%). О высоком темпе развития болевого синдром с достижением максимума боли в течение первых суток сообщили 2 пациента с ОА (7,1%) и 1 больной ПсА (6,3%). Трудности при ходьбе из-за обострения воспалительного процесса в суставах были у 11 больных ОА (39,3%), 7 больных РА (25,0%) и 6 больных ПсА (37,5). Обострение артрита было купировано в течение 2 недель у 9 больных (32,1%) ОА и 5 больных (31,3%) ПсА.

У части больных без подагры отмечалась гиперурикемия: уровень мочевой кислоты в диапазоне от 360 до 480 мкмоль при РА определялся у 2 (7,1%), при ОА - у 4 больных – ОА (14,3%) и при ПсА - у 2 больных (12,5%). Он был выше 480 мкмоль/л – у 1 больного ОА (3,6%) и 1 больного ПсА (6,3%).

В таблице представлены результаты определения чувствительности и специфичности изучаемых маркеров ПА в раннем периоде (см. табл.).

Таблица

Чувствительность и специфичность различных критериев в начальной стадии ПА %

Было установлено, что у больных в раннем периоде заболевания (в первые 6 месяцев от появления клинической симптоматики артрита) чувствительность сонографически обнаруживаемых линейных гиперэхогенных включений в гиалиновом хряще воспаленных суставов достоверно (p<0,05) выше большинства остальных маркеров, за исключением выраженной боли при ходьбе. По уровню специфичности в диагностике ПА все изучаемые маркеры достоверно не различались между собой.

Обсуждение

Результаты настоящего исследования согласуются с данными о высокой частоте обнаружения гиперэхогенных солевых депозитов в поверхностных слоях гиалинового хряща при УЗИ пораженных суставов больных подагрой [3,4,5]. В исследовании Filippucci E и савт. (2009) чувствительность этого признака у больных ПА составила 43,6%, а специфичность – 99% [11]. В работе Wright SA и соавт. также продемонстирована высокая специфичность данных УЗИ, авторы не обнаружили гиперэхогенные включения в гиалиновом хряще, имитирующие двойной контур кости у больных с ОА, инфекционным артритом и РА [12]. В исследовании Ottaviani S и соавт. чувствительность выявления симптома «двойного контура кости» при ПА варьировала от 21% до 67% в зависимости от исследованного сустава при специфичности 100% [13]. Особенностью нашей работы было формирование выборки пациентов при их первичном обращении в поликлинику, УЗИ проводилось на этапе дифференциальной диагностики. Во многих случаях не удавалось провести исследование синовиальной жидкости из-за незначительного количества выпота и организационных причин, так как обследование проводилось амбулаторно. Необходимо также отметить, что в исследование включались только больные с небольшой длительностью симптоматики артрита (до 6 месяцев), когда еще не сформировались явно выраженные структурные изменения в суставах. При проведении УЗИ у каждого больного исследовались несколько суставов, как воспаленные в настоящее время, так и воспалявшиеся ранее. С этим обстоятельством по-видимому и связан достаточно высокий показатель чувствительности выявления гиперэхогенных депозитов в гиалиновом хряще в нашем исследовании (87,5%), который был сравним только с чувствительностью нарушения ходьбы при обострении артрита (84,4%) и гиперурикемией (81,3%) и значительно превышал чувствительность обнаружения подкожных тофусов (25,0%) и выявления внутрикостных кист при рентгенографии (21,7%). Уровень специфичности ультрасонографического маркера подагры в раннем периоде болезни в нашем исследовании составил 94,4%. Мы наблюдали признаки двойного контура кости у 3 больных ОА и у одного больного РА, что возможно связано с клинически бессимптомным отложением кристаллов мочевой кислоты в гиалиновом хряще. Это согласуется с данными De Miguel E и соавт., которые обнаружили гиперэхогенные депозиты мочевой кислоты при УЗИ плюсне-фаланговых суставов у 7 из 26 пациентов с бессимптомной гиперурикемией [14].

Таким образом, проведенное исследование продемонстрировало достаточно высокую чувствительность и специфичность ультрасонографического обнаружения депозитов мочевой кислоты в гиалиновом хряще в раннем периоде ПА. В этой связи, следует считать перспективным в клинической практике первичной специализированной помощи использование УЗИ суставов с применением линейных датчиков с частотой 15 МГц и выше на этапе дифференциального диагноза ПА, особенно при отсутствии возможности исследования синовиальной жидкости в поляризационном свете.

Выводы

Сонографическое выявление депозитов солей мочевой кислоты у больных подагрой характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике ПА в течение 6 месяцев от появления первых симптомов.

Прозрачность исследования

Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователи несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.

Декларация о финансовых и других взаимоотношениях

Все авторы принимали участие в разработке концепции и дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.

Список литературы.

1. Елисеев МС. Динамика клинических проявлений подагры у мужчин (данные 7-летнего ретроспективного наблюдения). Терапевтический архив. 2015; 87(5): 10–15.
2. Елисеев МС. Алгоритм диагностики и лечения подагры. Русский медицинский журнал. 2015; 7: 410–414.
3. Filippucci E, Di Geso L, Grassi W. Tips and tricks to recognize microcrystalline arthritis. Rheumatology. 2012; 51 (7): 18–21.
4. Naredo E, Uson J, Jimenez-Palor M et al. Ultrasound-detected musculoskeletal urate crystal deposition: which joints and what findings should be assessed for diagnosing gout? Ann Rheum Dis. 2014; 73 (10): 1522–1528.
5. Neogi T et al. Gout classification criteria: an American College of Rheumatology European League Against Rheumatism collaborative initiative . Ann Rheum Dis. 2015; 74 (10): 1789–1798.
6. Altman R, Asch E, Bloch D et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum. 1986; 29:1039-1049.
7. Altman R, Alarcon D, Appelrouth D et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hand. Arthritis Rheum. 1990; 33:1601-1609.
8. Aletaha D,Neogi T., Silman A et al. Rheumatoid Arthritis Classification Criteria. An American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Collaborative Initiative. Arthritis Rheum. 2010; 62: 2569–2581.
9. Taylor W, Gladman D, Helliwell P et al. Classification criteria for psoriatic arthritis; development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum. 2006;54:2665-73.
10. Thiele RG, Schlesinger N. Diagnosis of gout by ultrasound.Rheumatology 2007; 46: 1116-1121.
11. Filippucci E, Riveros MG, Georgescu D et al. Hyaline cartilage involvement in patients with gout and calcium pyrophosphate deposition disease: An ultrasound study. Osteoarthritis Cartilage 2009; 17: 178-181.

12 Wright SA, Filippucci E, McVeigh C et al. High resolution ultrasonography of the 1st metatarsal phalangeal join in gout: a controlled study. Ann Rheum Dis 2007; 66: 859- 864.

13. Ottaviani S, Richette P, Allard A et al. Ultrasonography in gout: a case-control study. Clin Exp Rheumatol 2012; 30: 499-504.
14. De Miguel E, Puig JG, Castillo C et al. Diagnosis of gout in patients with asymptomatic

hyperuricaemia: a pilot ultrasound study. Ann Rheum Dis 2012; 71: 157-158.