Диагностическое значение сонографических изменений гиалинового хряща в ранней стадии подагрического артрита

Диагностика подагрического артрита (ПА) остается актуальной проблемой ревматологии в связи со сложностью дифференциального диагноза в ранней стадии болезни. У части больных в дебюте заболевания отсутствуют некоторые типичные признаки ПА, такие как поражение плюснефаланговых суставов стоп, характерная приступообразность эпизодов артрита, подкожные тофусы, рентгенологически определяемые внутрикостные кисты и значительная гиперурикемия. Довольно часто синовиальный выпот в воспаленных суставах бывает очень скудным, что не позволяет собрать синовиальную жидкость для последующего анализа в поляризационном свете [1, с. 11]. В ряде случаев наблюдаются атипичные формы ПА: ревматоидоподобная - с симметричным поражением мелких суставов кистей и стоп, и псевдосептическая – в виде моноартрита одного из крупных суставов [2, с. 412].

   С внедрением в клиническую практику высокочастотных сонографических датчиков (18-22 МГц) появилась возможность изучать структуру гиалинового хряща как крупных, так и мелких суставов. При сонографическом исследовании в гиалиновом хряще можно обнаружить гиперэхогенные включения различного строения, которые представляют собой солевые депозиты [3, с. 20]. Известно, что депозиты линейной формы, иногда имитирующие двойной контур кости, характерны для отложения в хряще солей мочевой кислоты [4, с. 1527]. Хотя данный сонографический признак был включен в 2015 году в систему классификационных критериев подагры, но его диагностическое значение в дифференциальном диагнозе раннего период артрита оценена недостаточно.

Цель. Оценить специфичность и чувствительность факта обнаружения линейных гиперэхогенных включений в дифференциальной диагностике раннего ПА, ревматоидного артрита (РА), остеоартроза (ОА) и псориатического артрита (ПсА) в сравнении с повышением уровня мочевой кислоты, наличием подкожных тофусов и определением внутрикостных кист при рентгенографии.  

Материал и методы. Поведен анализ данных обследования 104 больных с артритами с длительностью симптомов до 6 месяцев на этапе дифференциального диагноза. Среди обследованных больных в дальнейшем диагноз подагры был установлен у 32 больных. У остальных при дальнейшем обследовании и наблюдении больных (n=72) были установлены: ОА (n=28), РА (n=28), ПсА (n=16). Диагноз подагры соответствовал классификационным критериям, предложенным Naredo E и соавт. (2015) [5, с. 1791].

Среди больных подагрой было 26 мужчин и 8 женщин, возраст пациентов варьировал от 24 до 63 лет, подкожные тофусы определялись у 8 больных (25,0%). В воспалительный процесс чаще других вовлекались следующие суставы: плюсне-фаланговые суставы - у 23 больных (71,9 %), голеностопные суставы – у 27 больных (84,3%), коленные суставы – 15 больных (46,9%). Уровень мочевой кислоты варьировал от 290 до 814 мкмоль/л. Повышение уровня мочевой кислоты от 360 до 480 мкмоль/л наблюдалось у 15 больных (46,9%), от 480 до 600 мкмоль/л – у 9 (28,1%), а более 600 мкмоль/л – у 2 (6,3%). У 5 больных (15,6%) уровень мочевой кислоты был менее 360 мкмоль/л. При рентгенографии пораженных суставов внутрикостные кисты определялись у 7 больных (21,9%). В воспалительный процесс чаще других вовлекались следующие суставы: плюсне-фаланговые суставы - у 23 больных (71,9 %), голеностопные суставы – у 27 больных (84,3%), коленные суставы – у 15 больных (46,9%)

Сонографическое исследование проводилось линейным датчиком (частота -12-18 МГц) с использованием аппарата MyLab 50 и дополнялось допплеровским исследованием с частотой импульсов 6,6 МГц. За сонографически определяемые депозиты солей мочевой кислоты принимались дискретные линейные гиперэхогенные образования, расположенные вдоль линии кости, не выходящие за границы гиалинового хряща, которые имитировали двойной контур кости и не исчезали при разных углах наклона датчика.

Чувствительность и специфичность разных диагностических критериев ПА (наличие линейных гиперэхогенных включений в гиалиновом хряще, подкожных тофусов, разный уровень гиперурикемии) определялись по следующим формулам: Чувствительность = А/А+С. Специфичность = D/B+D, где A – наличие признака у больных с подтвержденным диагнозом подагры (истинноположительные результаты), B – наличие признака у больных с неподагрическими артритами (ложноположительные результаты), C – отсутствие признака у больных с подтвержденным диагнозом подагры (ложноотрицательные результаты), D – отсутствие признака у больных с неподагрическими артритами (истинноотрицательные результаты). Полученные данные были внесены в компьютерную программу Statistica 6.0 (StatSoft, США) для последующей статистической обработки. Достоверность различий оценивали по критерию Манна-Уитни при уровне значимости p < 0,05.

Результаты исследований. При сонографическом исследовании больных подагрическим артритом солевые депозиты в гиалиновом хряще хотя бы в одном из пораженных суставов были выявлены у 25 больных (78,1%).

Как правило, их обнаружение сопровождалось наличием сонографических признаков синовита в виде утолщения синовиальной оболочки, появлением иногда множественных допплеровских сигналов при использовании энергетического или цветового допплера, свидетельствовавших о повышении кровотока в синовиальной оболочке, а также накоплением воспалительной жидкости в полости сустава.

Рис. Линейное гиперэхогенное включение линейной формы (указано стрелками) в гиалиновом хряще по контуру суставной поверхности головки плюсневой кости.

При оценке частоты выявления типичных подагрических диагностических признаков среди пациентов с установленными диагнозами, отличными от ПА, солевые депозиты в гиалиновом хряще были обнаружены у 3 больных ОА (10,7%), и у 1 больного ПсА (6,3%); у больных РА солевые депозиты не обнаруживались. У 1 больного ПсА до установления диагноза некоторые кожные элементы классифицировались как подкожные тофусы (6,3%). При рентгенографии пораженных суставов (преимущественно в суставах кистей и стоп) изменения субхондральной кости классифицировались рентгенологами как внутрикостные кисты у 4 больных РА (14,3%), 2 больных ОА (7,1%) и 2 больных ПсА (12,5%). У части больных с неподагрическими артритами отмечалась гиперурикемия: уровень мочевой кислоты в диапазоне от 360 до 480 мкмоль/д определялся у 2 больных РА (7,1%), 4 больных – ОА (14,3%) и 2 больных ПсА (12,5%), а выше 480 мкмоль/л – у 1 больного ОА (3,6%) и 1 больного ПсА (6,3%).

Таблица

Чувствительность и специфичность различных критериев в начальной стадии ПА

В таблице представлены результаты определения чувствительности и специфичности изучаемых маркеров в установлении диагноза ПА в раннем периоде. Было установлено, что в первые 6 месяцев чувствительность сонографически обнаруживаемых линейных гиперэхогенных включений в гиалиновом хряще воспаленных суставов достоверно (p<0,05) выше остальных маркеров. По уровню специфичности в диагностике ПА все изучаемые маркеры достоверно не отличалась между собой.

Выводы. Сонографическое выявление депозитов солей мочевой кислоты у больных подагрой характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике ПА в течение первых 6 месяцев от появления первых симптомов.

Список цитированных источников

1. Елисеев, М. С. Динамика клинических проявлений подагры у мужчин (данные 7-летнего ретроспективного наблюдения) / М. С. Елисеев, В. Г. Барскова, И. С. Денисов // Терапевтический архив. – 2015. - № 5. – С. 10–15.
2. Елисеев, М. С. Алгоритм диагностики и лечения подагры / М. С. Елисеев // Русский медицинский журнал. - 2015. - № 7. – С. 410–414.
3. 3. Filippucci, E. , Di Geso L, Grassi W. Tips and tricks to recognize microcrystalline arthritis / E. Filippucci, Di Geso, W. Grassi // Rheumatology.- 2012. - Vol. 51, №7. – P. 18–21.
4. 4. Ultrasound-detected musculoskeletal urate crystal deposition: which joints and what findings should be assessed for diagnosing gout? / E. Naredo [et al.] // Ann Rheum Dis. – 2014. - Vol. 73, № 10. – Р. 1522–1528.
5. Gout classification criteria: an American College of Rheumatology European League Against Rheumatism collaborative initiative / T. Neogi [et al.] // Ann Rheum Dis. – 2015. – Vol. 74, № 10. – P. 1789–1798.